Strokovni kotiček

Slovar

SLOVAR

Transfer

Transfer je, kot ključno orodje za delo v psihoterapiji, doživljanje potlačenih teženj, specifičnih emocionalnih odzivov, fantazij, stališč, obramb in celo kognitivnih odzivov do psihoterapevta, ki pa v resnici ne pripadajo njemu, terapevtu, temveč so ponovitev reakcij iz preteklih odnosov, običajno odnosov do pomembnih drugih oseb iz obdobja klientovega otroštva (mame, očeta ali drugih bližnjih). To pomeni, da govorimo o vrsti objektnega odnosa, ki ponavlja preteklost s pomočjo premestitve, ki jo povzroči regresija. Pomeni, da klient v odnosu s terapevtom ponavlja zgodnje težavne situacije in na ta način omogoči terapevtu, da mu jih pomaga predelati. Govorimo o nezavednem prenosu iz otroštva v odraslost in iz odnosa s primarnimi osebami na kasnejše pomembne osebe, v primeru terapevtskega odnosa, na terapevta.

Primer transferja je, če je klient svojo mamo doživljal kot hladno in nedostopno, bo lahko na podoben način doživljal tudi svojo terapevtko. Transfer pa se lahko pojavi tudi v drugačni obliki in sicer, da bo ta isti klient na terapevta projiciral svojo željo oz. potrebo, to je toplo in ljubečo mamo. Velikokrat se zgodi, da klient niha med obema – ponavljanjem svoje izkušnje iz preteklosti in uprizarjanjem svoje želje in potrebe iz preteklosti in sedanjosti.

Kontratransfer

Kontratransfer je terapevtov odgovor na klientov transfer. Govorimo o prenosu terapevtovih infantilnih, nepredelanih vsebin na svojega klienta, ki se dogaja avtomatično, vendar v bistveno manjšem obsegu kot se dogaja transfer. Freud ga je videl kot nevarnost oz. oviro na poti do uspešnega zdravljanja v primeru, ko terapevt svoje nepredelane, potlačene vsebine prenaša na klienta. Zato je od samega začetka trdil, da je za vsakega psihoterapevta nujna učna analiza preden začne s svojim delom in potem ponovitev le te na vsakih 5 let. Na drugi strani pa zaveden kontratransfer terapevt lahko delno uporabi v psihoterapevtskih intervencah. Nujna sta prepoznavanje in njegova kontrola.

Primer neprimernega kontratransfernega odziva na klientov transfer je npr. vračanje nežnih, neprimernih (npr. zapeljevanje) občutij klientu, ki do terapevta izrazi občutke zaljubljenosti. Ali terapevtovo odreagiranje z jezo na klientovo jezo. Klientovi občutki so resnični, terapevt pa ne sme pozabiti, da niso namenjeni njemu, ampak skozi transfer klientu pomembni osebi iz preteklosti.

Odpori

Odpori so vse tiste sile, ki onemogočajo ozaveščanje nezavednih vsebin. Običajno se pojavijo takrat, ko klient sam sebi nekaj težko prizna, saj ob tem doživi občutke tesnobe, krivde, sramu ali drugo notranje nelagodje s katerim se težko v tistem trenutku sooči. Pojavi se takrat, ko neozaveščene vsebine želijo prodreti v zavest, ko se dotaknemo pomembnih klientovih vsebin.

Odpori se kažejo skozi molčanje (klient se zavestno ali nezavedno ne želi ukvarjati z določeno temo), način govora (monoton, suhoparen, apatičen način govora, govor v pravilni slovenščini, v drugi osebi ednine ipd.), obrazno mimiko oz. neverbalno govorico. Klient se lahko zaradi odporov izogiba pomembnim temam in zamuja na terapijo.

Poznamo tudi potlačitveni in transferni odpor, odpor zaradi sekundarnega dobička od bolezni, odpor prisile po ponavljanju ter odpor zaradi občutkov krivde in želje po kaznovanju.

Predelava odporov v klientu povzroči največje spremembe, saj vodi do potlačenih vsebin v našem nezavednem. Z ozaveščanjem pa si klient lahko pojasni nerazumljive načine delovanja in jih posledično skozi ozaveščanje tudi predrugači.

Obrambni mehanizmi

Obrambni mehanizmi omogočajo zaščito psihološkega organizma posameznika v primeru realne ali namišljene nevarnosti, ki lahko prihaja iz klienta (spomini, misli) ali okolja (s strani drugih oseb). Obrambni mehanizmi niso zgolj negativni ali slabi. Včasih tudi ščitijo klienta. V določeni meri jih uporabljamo vsi, saj nam omogočajo ohranjati pozitivno samopodobo, samospoštovanje in spoštovanje drugih. Klienta zaščitijo pred tem, da bi v zavest prišle vsebine na katere še ni pripravljen.

Za razliko od odporov, ki so bolj usmerjeni navzven, k objektu, ki ogroža psihično ravnovesje, so obrambe usmerjene navznoter. Odpori ščitijo obrambe pred posegom od zunaj.

Ločimo nezrele oz. primitivne obrambne mehanizme in pa zrelejše obrambne mehanizme. Med prve sodijo razcep, primitivna idealizacija, projekcijska identifikacija, zanikanje, omnipotenca, razvrednotenje in odreagiranje. Nezreli obrambni mehanizmi, ki posameznika ščitijo pred dezintegracijo in zlivanjem selfa in objekta, so značilni za mejne in psihotično organizirane osebnosti. Drugi, zrelejši obrambni mehanizmi pa so značilni za nevrotično organizacijo osebnosti. Mednje sodijo potlačitev, sublimacija, humor, racionalizacija, intelektualizacija, reakcijska formacija in izolacija. Le ti ščitijo klienta pred intrapsihičnim konfliktom.

“Čemur pravi gosenica konec sveta, temu pravi Mojster: metulj.”

— Richard Bach, Iluzije

Med psihodinamsko in psihoanalitično psihoterapijo

Med psihodinamsko in psihoanalitično psihoterapijo

Psihodinamska in psihoanalitična psihoterapija sta v nekaterih delih sveta sinonima, saj obe izvirata iz psihoanalitične teorije, ki sta jo v 19. stoletju zasnovala Sigmund Freud in Josef Breuer. Poleg tega je psihoanalitična psihoterapija pri nas večkrat sinonim za psihoanalizo.

Ključni teoretski okvir za razumevanje osebnosti v psihoanalitični teoriji predstavlja Freudov strukturni model. Strukturni model govori o treh strukturah posameznikove osebnosti – onem, jazu in nadjazu, ki se razvijajo skozi pet razvojnih faz – oralno, analno, falično, latentno in genitalno. Model temelji na Freudovi motivacijski teoriji, po kateri naj bi bila gibala osebnosti goni, zlasti libido in agresija. Oba imata pomen psihične energije in predstavljata kvazi fiziološko entiteto oziroma člen med telesnim in psihičnim (Praper, 1999). Teorija dveh gonov predstavlja jedro razumevanja motivacijske in psihodinamske teorije v okviru teorij osebnosti (poleg motivacijske in psihodinamske teorije med najpomembnejše teorije osebnosti sodijo še strukturne, funkcionalne, biološke, vedenjske, socialne, humanistične in kognitivne teorije) in je prva od štirih paradigem ključnih za razumevanje osebnosti v psihodinamski in psihoanalitični psihoterapiji. Iz nje izhaja ego psihologija Heinz Hartmanna, ki je leta 1962 s preusmeritvijo fokusa iz onega na jaz razširil Freudovo strukturno teorijo. Prepričan je bil, za razliko od Freuda, da se jaz razvije avtonomno, od konflikta neodvisno. Kot tretja je pomembna teorija objektnih odnosov, po kateri izkušnje s pomembnimi drugimi iz našega zgodnjega otroštva odločilno vplivajo na vse naše nadaljnje odnose. Po tej teoriji so vse duševne strukture zgodnje vtisnjenje objektnih izkušenj (Kernberg v Woller in Kruse, 2005). Kot četrta paradigma je pomembna self psihologija, ki jo je leta 1979 utemeljil Heinz Kohut. Teorija je razvila pojem »funkcije self – objekta«, ki poudarja, da je organizacija doživljanja sebe vedno sodeterminirana s tem, kako občuti odzivnost drugega (Kotnik, 2003). Na sodobno psihoanalitično misel pa so pomembno vplivala tudi raziskovanja s področja opazovanja dojenčkov in majhnih otrok (Stern, Lichtenberg, Dornes), teorija navezanosti Fonagyja (1960) in Bowlbyja (1969) ter nevrobiološka raziskovanja. Pri opazovanju dojenčkov in majhnih otrok gre predvsem za odkritje pomena medsebojnega čustvenega uglaševanja med materjo in otrokom, ki pomembno vpliva na otrokov čustveni razvoj. Tudi teorija navezanosti in nevrobiološka raziskovanja imajo sorodne ugotovitve. Medtem, ko prva govori o tem, da otrok že v preverbalnem razvoju oblikuje notranje modele o navezanosti v odnosih s svojimi odnosnimi osebami, ki vplivajo na vse njegove odnose v prihodnosti (Bowlby, 1969) oz. da je varna navezanost v otroštvu predpogoj za zdrav osebnostni razvoj (Fonagy, 2004), druga potrdi, da imajo zgodnje interakcije med materjo in otrokom velik vpliv na možganske regulacijske procese, posebno na regulacijo čustev (Woeller in Kruse, 2005). Naj tu izpostavim še Hansa Krensa (1995), ki je pogoje za zdrav osebnostni razvoj iskal v prenatalnem obdobju in verjel, da se otrokov razvoj začne že z oploditvijo in da travmatične izkušnje v maternici pomembno vplivajo na razvoj osebnosti po rojstvu.

Vendar kljub temu, da sta si psihoanalitični in psihodinamski pristop marsikje enaka v razumevanju, se v Sloveniji pomembno razlikujeta. Psihodinamski pristop za razliko od psihoanalitičnega pri svojem delu uporablja tudi dotik oz. delo s telesom z ali brez dotika. Ta del klasična psihoanaliza zavrača (ne pa tudi moderna psihoanaliza, če jo lahko tako imenujem, ki v nekaterih primerih dotik dopušča in ga celo podpira). Jaz pri svojem delu združujem psihoanalitično delo leže ali sede z delom na telesu z ali brez dotika, odvisno od vrste in stopnje problematike posameznika. Za nevrotično organizacijo osebnosti, pri kateri je identiteta jasna, obrambni mehanizmi so zrelejši in stopnja realitetne kontrole visoka (če se naslonim na Kernbergovo klasifikacijo) je dobro, da ležijo, odtegnjeni psihoterapevtovemu pogledu. Delo z dotikom je lahko tu pomembno, ni pa ključno, ker so potlačene vsebine lažje dostopne zavednemu. Na drugi strani je za mejno osebnostno motnjo in psihotične kliente bolje, da sedijo in imajo možnost očesnega kontakta s terapevtom ter s tem večji občutek kontrole. S tem se zmanjša možnost regresije, ki lahko vodi v psihotično stanje. Več je dela na prizemljitvi in stabilizaciji. Ležanje lahko pri večjih deficitih ega povzroči maligno regresijo. Dotik pa je lahko za posameznike z večjimi deficiti ali/in travmo esencialnega pomena, saj privede do stika, ki ga posameznik doživi prvič v življenju. Dotik, ki temelji na varnosti in zaupanju. Čustveni dotik. Včasih je za to potrebnih ure in ure izključno psihoanalitičnega dela.

Pri nekaterih klientih se oba pristopa tudi lepo združujeta, povežeta oz. nadgradita. Spet je vse odvisno od posameznika, njegovih ego deficitov oz. časa v katerem je motnja nastala in pa od odnosa med psihoterapevtom in klientom.

Več o psihodinamski psihoterapiji kot telesni psihoterapiji si lahko preberete v članku: “Telo in dotik v psihodinamski psihoterapiji”.

“Ne pride daleč, kdor gre kar naravnost.”

— Antoine de Saint-Exupery

Na kakšen način psihodinamska struktura definira posameznikovo osebnost

Na kakšen način psihodinamska struktura definira posameznikovo osebnost

Psihodinamika je torej mehanizem nastajanja in razvoja normalnih in abnormalnih psihičnih fenomenov in procesov. Je dogajanje, ki se odvija znotraj klienta oz. dinamičen odnos med onim, jazom in nadjazom ter realnostjo oz. dinamika med zavednim in nezavednim. Psihodinamika je torej dinamika znotraj psihe oz. notranje dogajanje in ne dinamika med odnosi (relacijska dinamika).

Po Ingu Klimkusu, najzaslužnejšemu za razvoj psihodinamskega pristopa v Sloveniji, osebnost definira struktura notranje dinamike, ki deluje v vsakem trenutku (Klimkus, 2010). (Psiho)struktura in (psiho)dinamika sta tako dve strani istega kovanca, saj dinamika proizvaja strukturo, ki je stabilizirana z jaz funkcijami, obrambnimi mehanizmi, funkcijami nadjaza, lastnim in družbenim sistemom itd. (Klimkus, 2008). Struktura in dinamika sta po njegovem mnenju temelj za postavitev osnovne diagnoze v psihoterapevtskem procesu in s tem za razumevanje osebnosti klienta. Dinamika vedno gradi strukturo (glej sliko spodaj).

Primer uporabe diagnostičnega sistema psihodinamske strukture pri vaji s klientom:

S pomočjo blazin postavim osebni prostor, ki je sestavljen iz 4. točk (bližine, razdalje, stalnosti in spremembe – glej sliko spodaj). Klient si v prvem koraku intuitivno izbere začetno točko med dvema poloma (točka 1) in se v njej opazuje (pozoren je na svoje občutke, misli, odziv telesa). Spregovori o tem. Potem se klient postavi v točko 2 in iz ptičje perspektive, v 3. osebi ednine, opazuje sebe v točki 1 (»Kako vidiš tistega fanta/dekle na drugi strani?«). Klient v naslednjem koraku zavzame nasprotno pozicijo prvotni poziciji (točka 3) ter tako kot v točki 1 spregovori o svojih občutkih, mislih in telesnih senzacijah. Potem se umakne ven (točka 4) in na sebe pogleda z vidika opazovalca. V tretjem koraku se klient znova postavi v točko 1, 2, 3 in 4 v celoti. V zadnjem koraku se postavi le v točko 1 in točko 3 brez izstopanja iz kroga. Na zaključni točki (točki 3) si vzame čas, da vase prenese novo pozicijo, jo skuša začutiti, doživeti in se je zavedati. Sledi razpustitev osebnega prostora in pogovor.

Namen vaje je vzpostavitev časovno prostorskega kontinuuma znotraj klienta – kje se trenutno nahaja in kam gre (npr. iz točke 1 v točko 3). Kot terapevtka lahko pri klientu vidim razlike med staro pozicijo in pozicijo v katero gre – opazujem telesno držo, obrazno mimiko, čustva, kako dojema prostor in kako dojema sebe. Velikokrat se zgodi, da posameznik nima oz. ne čuti svojega osebnega prostora.

Hohage (v Woeller in Kruse, 2005) loči vsebinsko naravo strukture in formalno oz. funkcionalno naravo strukture. Pri vsebinskemu označevanju strukturnih lastnosti misli na pacientovo opisovanje samega sebe in drugih ljudi, njegovo odzivanje na določene dogodke in napete situacije, njegova pričakovanja od drugih ljudi ter na to, kakšne norme, predstave o svetu in fantazije o odnosih ga ženejo. Vse to predstavlja posameznikov karakter. Po njem ločujemo narcisistično, shizoidno, depresivno, anankastično in histrionično strukturo karakterja.

Razumevanje klientove strukture karakterja nam olajša videti svet iz klientove perspektive in razumeti konfliktnost realne situacije v kateri se nahaja. Pri funkcionalni naravi strukture Hohage govori o izpolnjevanju funkcij jaza. Strukturni nivo je posledica realnosti. Razdeli ga na predojdipski in ojdipalen jaz ter diferenciran in nediferenciran jaz. Kakšen je klientov strukturni nivo lahko vidimo iz konstrukcije aktualnega odnosa, ki ga klient zgradi do terapevta, iz opisanih preteklih objektnih odnosov in iz načina obvladovanja kritičnih situacij v življenju klienta. Kot psihoterapevtka moram biti tako pozorna na karakteristične načine obrambe, na kvaliteto objektnih odnosov in zaznavanje objektov, na diferenciacijo afektivnosti in doživljanje samega sebe, na regulacijo selfa in integracijo nadjaza, na klientovo komunikacijo, stil navezanosti ter lastne kontratransferne občutke.

Središče psihoterapevtskega procesa je tako delo na posameznikovih odporih, obrambah, transferu oz. psihodinamiki ter na terapevtovem razumevanju osebnostne strukture posameznika, njegove notranje dinamike in pa njegovega intrapsihičnega konflikta. Cilj psihoterapevtskega dela je stik posameznika s samim seboj, kvalitetnejši medosebni odnosi in posledično življenje, ki ga osrečuje.

“V globinah zime sem končno spoznal, da v meni živi nepremagljivo poletje.”

— Albert Camus, Poletje

O psihodinamiki in notranjem konfliktu

O psihodinamiki in notranjem konfliktu

Izraz psihodinamika je prvi uporabil Freud in z njo opisal nastanek intrapsihičnega konflikta. Govorimo o obravnavi psihodinamike aktualnega konflikta, ki je posledica nerazrešenega bazičnega, nezavednega konflikta iz preteklosti. Le ta nastane zaradi nasprotujočih si teženj v zgodnjem otroštvu in predstavlja tisto točko, tisti konflikt, ki je klientu onemogočil normalni nadaljnji razvoj. Aktualni konflikt je tako simbol preteklosti in predstavlja celo vrsto relevantnih vedenj, ki običajno vsebujejo elemente, ki se jih posameznik ne zaveda. Npr. klient ima na zavednem nivoju željo, da bi bil manj depresiven, vendar pa se ob tem ne zaveda strahu (nezavedni nivo), da bo boljše psihično stanje oz. zmanjšana stopnja depresivnosti pripeljala do nekontroliranih izbruhov agresije in osvobodila druge pri izražanju odpora do njega. Njegova depresija je tako hkrati njegov »ščit«. Razrešitev aktualnega konflikta pomeni razrešitev drugih konfliktov na emocionalni ravni, s katerimi se klient sooča v svojem vsakodnevnem življenju.

Koncept nastanka intrapsihičnega, nezavednega konflikta, je, kot smo omenili, postavil že Freud v okviru psihodinamske teorije, ko je preučeval način delovanja posameznikovega psihičnega aparata ter vzroke, zaradi katerih se (lahko) kasneje v življenju razvijejo duševne motnje. Menil je, da otrokove gonske težnje (ono) že kmalu po rojstvu naletijo na odpor in na nasprotne zahteve okolja, ki ga poosebljajo otrokovi pomembni drugi (starši). Gonski impulzi se morajo tem zahtevam prilagoditi, saj v nasprotnem primeru otroka lahko doleti kazen ali izguba naklonjenosti, kar pa ogrozi njegov lastni obstoj. Tako se začne iz nezavedne gonske težnje, razvijati nova struktura – jaz. Kot posledica vzgoje in socializacije se oblikuje še tretja entiteta – nadjaz, ki vsebuje ponotranjene moralne zahteve, norme in ideale ter predstavlja posameznikovo vest. Gonske težnje, ki jih jaz in nadjaz ne sprejemata, začne posameznik potlačevati, saj zaradi vesti občuti krivdo, sram in težnjo po kaznovanju. Idealni jaz (to, kar bi idealno hoteli biti, če moremo ali ne) pa ima za posledico odobravanje, ponos in zadoščenje. Razvijati se začneta dva dela osebnosti in sicer zavest in nezavedno. Delovanje osebnosti je v stalni medigri med onim in nadjazom, ki vsak s svoje strani pritiskata na jaz. Jaz tako razvije določene obrambne mehanizme, ki so posledica prehudih pritiskov (določene obrambe so tudi zdrave), kar ima za posledico nezavedni konflikt. Le ta pa onemogoči nemoten osebni razvoj.

Čeprav je Freudova psihodinamska teorija skozi leta doživela mnoge korekcije in nadgradnje, pa je relevantnost nezavednega konflikta ostala nespremenjena.

Kot primer naj navedem klienta, ki je pomoč v psihoterapiji poiskal, ker ga je po 11. letih zapustilo dekle. Njegovo življenje po tem ni imelo več nobenega smisla. To je bil njegov aktualni konflikt. Njen odhod je imel pri klientu za posledico motnje spanja, nezmožnost biti sam, popolno izgubo apetita, opustitev osebne higiene, nočne more in neznosno žalost. Doživljala sem ga kot ranljivega, nežnega in pozornosti željnega fantka, ki je bil pripravljen zato, da ima nekoga ob sebi sprejeti marsikateri kompromis (npr. pasivno, nezainteresirano obnašanje dekleta). Ta čustvena podhranjenost se je kazala v njegovem notranjem konfliktu – simbiozi z mamo in je imela za posledico kompenzacijo na intelektualnem nivoju (polarnost), saj ni prenesel avtoritete. Na nezavednem je bilo njegovo sporočilo: »Če sem odvisen od mame, ne bom od nikogar drugega«. A vse delovanje je bilo pogojeno z delovanjem drugega. Ko drugega ni, ni smisla, ni motivacije. Kot da ne obstaja. Razlog za njegov aktualni konflikt (odvisnost od odnosa) je bil tako konflikt na nezavednem nivoju, ki se je kazal kot čustvena odvisnost od mame. To pa je separacijski konflikt, ki ga je bilo potrebno razrešiti.

“Telesna bolezen preizkuša duševno zdravje.”

— Angleški pregovor